Raport *Wybierz rodzaj raportu wstępny uzupełniający
Inicjały pacjenta
Kraj Polska------------------AfganistanAlbaniaAlgieriaAndorraAngolaAnguillaAntigua i BarbudaArabia SaudyjskaArgentynaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbejdżanBahamasBahrajnBangladeszBarbadosBelgiaBelizeBeninBermudyBhutanBiałoruśBirmaBoliwiaBośnia i HercegowinaBotswanaBrazyliaBruneiBrytyjskie Wyspy DziewiczeBułgariaBurkina FasoBurundiChileChinyChorwacjaCyprCzadCzarnogóraCzechyDaniaDemokratyczna Republika KongoDominikaDominikanaDżibutiEgiptEkwadorEl SalvadorErytreaEstoniaEtiopiaFederalne Stany MikronezjiFidżiFilipinyFinlandiaFrancjaGabonGambiaGhanaGibraltarGrecjaGrenadaGrenlandiaGruzjaGujanaGwatemalaGwineaGwinea BissauGwinea RównikowaHaitiHiszpaniaHondurasHongkongIndieIndonezjaIrakIranIrlandiaIzraelJamajkaJaponiaJemenJerseyJordaniaKajmanyKambodżaKamerunKanadaKatarKazachstanKeniaKirgistanKiribatiKolumbiaKomoryKorea PołudniowaKorea PółnocnaKostarykaKubaKuwejtLaosLesothoLibanLiberiaLibiaLiechtensteinLitwaLuksemburgŁotwaMacedoniaMadagaskarMajottaMakauMalawiMalediwyMalezjaMaliMaltaMariany PółnocneMarokoMauretaniaMauritiusMeksykMołdawiaMonakoMongoliaMontserratMozambikNamibiaNauruNepalNiderlandyNiemcyNigerNigeriaNikaraguaNorwegiaNowa KaledoniaNowa ZelandiaOmanPakistanPalauPanamaPapua-Nowa GwineaParagwajPeruPolinezja FrancuskaPolskaPortorykoPortugaliaRepublika KongaRepublika Południowej AfrykiRepublika Środkowej AfrykiRosjaRumuniaRwandaSahara ZachodniaSaint Kitts i NevisSaint LuciaSaint Vincent i GrenadynySaint-Pierre i MiquelonSamoaSamoa AmerykańskieSan MarinoSenegalSerbiaSeszeleSierra LeoneSingapurSłowacjaSłoweniaSomaliaSri LankaStany ZjednoczoneStrefa GazySuaziSudanSurinamSyriaSzwajcariaSzwecjaTadżykistanTajlandiaTajwanTanzaniaTimor WschodniTogoTongaTrynidad i TobagoTunezjaTurcjaTurkmenistanTurks i CaicosTuvaluUgandaUkrainaUrugwajUzbekistanVanuatuWallis i FutunaWenezuelaWęgryWielka BrytaniaWietnamWłochyWybrzeże Kości SłoniowejWyspa GuernseyWyspa ManWyspa Świętej Heleny, Wyspa Wniebowstąpienia i Tristan da CunhaWyspy CookaWyspy Dziewicze Stanów ZjednoczonychWyspy MarshallaWyspy OwczeWyspy SalomonaWyspy Świętego Tomasza i KsiążęcaWyspy Zielonego PrzylądkaZachodni Brzeg JordanuZambiaZimbabweZjednoczone Emiraty Arabskie
Płeć *Wybierz płeć pacjenta kobieta mężczyzna
Data urodzenia
Wiek * (lata) Podaj wiek pacjenta
Waga (kg)
Data wystąpienia działania niepożądanego
Rodzaj reakcji *Wybierz rodzaj reakcji reakcja nieciężka reakcja ciężka
Zaznacz punkt odpowiadający reakcji ciężkiej:Wybierz przynajmniej jeden punkt zgon hospitalizacja lub jej przedłużenie trwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawności zagrożenie życia wady płodu/wady wrodzone inne istotne medycznie
Opis działania niepożądanego * (z zaznaczeniem wykonanych testów, badań laboratoryjnych lub autopsji w przypadku zgonu) Wprowadź opis działąnia niepożądanego
Działanie niepożądane wystapiło u pacjenta leczonego ambulatoryjne szpitalnie
Czy istnieje związek przyczynowo-skutkowy miedzy działaniem niepożądanym a zastosowanym lekiem: tak nie nie wiadomo
Wynik: powrót do zdrowia bez trwałych następstw powrót do zdrowia z trwałymi następstwami jest w trakcie leczenia objawów niewiadomy
Uzasadnienie
Czy działanie niepożądane ustąpiło po zaprzestaniu podawania produktu leczniczego? tak nie nie wiadomo
Czy działanie niepożądane wystąpiło ponownie po powtórnym podaniu leku? tak nie nie wiadomo nie podawano powtórnie
Inne stosowane produkty lecznicze oraz daty rozpoczęcia i zakończenia ich podawania, wskazania, dawkowanie (z wyłączeniem produktów leczniczych zastosowanych w związku z leczeniem działania niepożądanego)
Inne przebyte lub współistniejące schorzenia/inne istotne medycznie informacje: (np. badania diagnostyczne, alergie, ciąża, z podaniem daty ostatniej miesiączki)
Inne ważne informacje
Imię i nazwisko *Wprowadż imię i nazwisko osoby raportującej
Telefon kontaktowy *Podaj telefon kontaktowy
Adres (ulica, miasto, kraj) *Wprowadż adres osoby raportującej
SpecjalizacjaWprowadż specjalizację osoby raportującej
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.) informujemy, iż administratorem danych osobowych zebranych w związku z przyjęciem zgłoszenia są Zakłady Farmaceutyczne POLPHARMA S.A., ul. Pelplińska 19, 83-200 Starogard Gdański. Podane dane osobowe przetwarzane będą w celach związanych z realizacją obowiązków w zakresie monitorowania bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych i nie będą udostępniane innym odbiorcom. Osoba, której dane dotyczą, posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest obowiązkowe i wynika z przepisów ustawy z dnia 6 września 2001 Prawo Farmaceutyczne (Dz.U. 2001 Nr 126 poz. 1381 z późn. zm.).
Wyślij zgłoszenie
Zachęcamy do szerokiego stosowania ziół w kuchni, do ich uprawy w przydomowym ogródku i na…
Kolorowe bratki kojarzą się nam z wiosną – to pierwsze kwiaty na rabatkach i w…
Jednym z częściej spotykanych problemów ze strony układu pokarmowego są zaparcia. Mogą one występować okresowo…
W ostatnich latach fitoterapia cieszy się dużym zainteresowaniem i znajduje coraz więcej zwolenników. By w…
Biegunka może mieć różne przyczyny. Aby móc trwale ją wyeliminować, należy ustalić, co leży u…
Pieczenie, zaczerwienienie, uczucie piasku pod powiekami, ropna wydzielina to najczęstsze objawy stanu zapalnego oczu. Ulgę…
Podrażnienia, stany zapalne, infekcje – okolice intymne są bardzo podatne na wszelkiego rodzaju dolegliwości. Przyczyna…
Dolegliwości ze strony układu moczowego są z reguły bardzo uciążliwe, a co gorsza mają tendencję…
Skrzyp, z uwagi na działanie moczopędne, wchodzi w skład wielu mieszanek ziołowych o działaniu wspomagającym…
Tradycyjny produkt leczniczy roślinny z określonymi wskazaniami wynikającymi wyłącznie z długotrwałego stosowania.
Przed użyciem zapoznaj się z ulotką, która zawiera wskazania, przeciwwskazania, dane dotyczące działań niepożądanych i dawkowanie oraz informacje dotyczące stosowania produktu leczniczego, bądź skonsultuj się z lekarzem lub farmaceutą, gdyż każdy lek niewłaściwie stosowany zagraża Twojemu życiu lub zdrowiu.