Raport *Wybierz rodzaj raportu wstępny uzupełniający
U kogo wystąpiło działanie niepożądaneWybierz kogo dotyczy działania niepożądane U Pana/Pani u Pana/Pani dziecka u innej osoby
Inicjały pacjenta
Kraj Polska------------------AfganistanAlbaniaAlgieriaAndorraAngolaAnguillaAntigua i BarbudaArabia SaudyjskaArgentynaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbejdżanBahamasBahrajnBangladeszBarbadosBelgiaBelizeBeninBermudyBhutanBiałoruśBirmaBoliwiaBośnia i HercegowinaBotswanaBrazyliaBruneiBrytyjskie Wyspy DziewiczeBułgariaBurkina FasoBurundiChileChinyChorwacjaCyprCzadCzarnogóraCzechyDaniaDemokratyczna Republika KongoDominikaDominikanaDżibutiEgiptEkwadorEl SalvadorErytreaEstoniaEtiopiaFederalne Stany MikronezjiFidżiFilipinyFinlandiaFrancjaGabonGambiaGhanaGibraltarGrecjaGrenadaGrenlandiaGruzjaGujanaGwatemalaGwineaGwinea BissauGwinea RównikowaHaitiHiszpaniaHondurasHongkongIndieIndonezjaIrakIranIrlandiaIzraelJamajkaJaponiaJemenJerseyJordaniaKajmanyKambodżaKamerunKanadaKatarKazachstanKeniaKirgistanKiribatiKolumbiaKomoryKorea PołudniowaKorea PółnocnaKostarykaKubaKuwejtLaosLesothoLibanLiberiaLibiaLiechtensteinLitwaLuksemburgŁotwaMacedoniaMadagaskarMajottaMakauMalawiMalediwyMalezjaMaliMaltaMariany PółnocneMarokoMauretaniaMauritiusMeksykMołdawiaMonakoMongoliaMontserratMozambikNamibiaNauruNepalNiderlandyNiemcyNigerNigeriaNikaraguaNorwegiaNowa KaledoniaNowa ZelandiaOmanPakistanPalauPanamaPapua-Nowa GwineaParagwajPeruPolinezja FrancuskaPolskaPortorykoPortugaliaRepublika KongaRepublika Południowej AfrykiRepublika Środkowej AfrykiRosjaRumuniaRwandaSahara ZachodniaSaint Kitts i NevisSaint LuciaSaint Vincent i GrenadynySaint-Pierre i MiquelonSamoaSamoa AmerykańskieSan MarinoSenegalSerbiaSeszeleSierra LeoneSingapurSłowacjaSłoweniaSomaliaSri LankaStany ZjednoczoneStrefa GazySuaziSudanSurinamSyriaSzwajcariaSzwecjaTadżykistanTajlandiaTajwanTanzaniaTimor WschodniTogoTongaTrynidad i TobagoTunezjaTurcjaTurkmenistanTurks i CaicosTuvaluUgandaUkrainaUrugwajUzbekistanVanuatuWallis i FutunaWenezuelaWęgryWielka BrytaniaWietnamWłochyWybrzeże Kości SłoniowejWyspa GuernseyWyspa ManWyspa Świętej Heleny, Wyspa Wniebowstąpienia i Tristan da CunhaWyspy CookaWyspy Dziewicze Stanów ZjednoczonychWyspy MarshallaWyspy OwczeWyspy SalomonaWyspy Świętego Tomasza i KsiążęcaWyspy Zielonego PrzylądkaZachodni Brzeg JordanuZambiaZimbabweZjednoczone Emiraty Arabskie
Płeć *Wybierz płeć pacjenta kobieta mężczyzna
Data urodzenia
Wiek * (lat) Podaj wiek pacjenta
Waga (kg)
Wzrost (cm)
Proszę podać o ile to możliwe dodatkowe informacje.: (czy podejmowano leczenie objawów niepożądanych? czy zaprzestano stosowania leku z powodu niepożądanych działań leku?, czy objawy cofały się po przerwaniu stosowania leku?)
Data wystąpienia działania niepożądanego
Data zakończenia wystąpienia działania niepożądanego
Czy działanie niepożądane było ciężkieWybierz jedną z opcji tak nie
Wybierz przynajmniej jeden punkt zgon hospitalizacja lub jej przedłużenie trwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawności zagrożenie życia wady płodu/wady wrodzone inne istotne medycznie
Czy zauważone przez Panią/Pana objawy niepożądane: całkowicie ustąpiły nastąpiła poprawa objawy utrzymują się nastąpiło pogorszenie objawów nie wiadomo inne
Opis działania niepożądanego * (jakie objawy niepożądane obserwował Pan/Pani, proszę podać ich przebieg)Wprowadź opis działania niepożądanego
Czy przyjmował Pan/Pani w ostatnim czasie jakieś inne lekarstwa, inne środki lub leki ziołowe (których nie podejrzewa Pan/Pani o spowodowanie działania niepożądanego? tak nie
Imię i nazwisko *Wprowadż imię i nazwisko osoby raportującej
Telefon kontaktowyPodaj telefon kontaktowy lub adres email
Adres (ulica, miasto, kraj) *Wprowadż adres osoby raportującej
Adres e-mail
Czy wyraża Pan/Pani zgodę na kontakt z lekarzem prowadzącym, w celu uzyskania dodatkowych informacji (Formularz zostanie wysłany do lekarza prowadzącego łącznie z danymi osobowymi)? tak nie
Imię i nazwisko
Telefon kontaktowy
Adres (ulica, miasto, kraj)
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.) informujemy, iż administratorem danych osobowych zebranych w związku z przyjęciem zgłoszenia są "Herbapol - Lublin" S. A. z siedzibą w Lublinie, ul. Diamentowa 25, 20-471 Lublin. Podane dane osobowe przetwarzane będą w celach związanych z realizacją obowiązków w zakresie monitorowania bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych i nie będą udostępniane innym odbiorcom. Osoba, której dane dotyczą, posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest obowiązkowe i wynika z przepisów ustawy z dnia 6 września 2001 Prawo Farmaceutyczne (Dz.U. 2001 Nr 126 poz. 1381 z późn. zm.).
Wyślij zgłoszenie
W ostatnich latach fitoterapia cieszy się dużym zainteresowaniem i znajduje coraz więcej zwolenników. By w…
Skrzyp, z uwagi na działanie moczopędne, wchodzi w skład wielu mieszanek ziołowych o działaniu wspomagającym…
Dziurawiec (Hypericum perforatum) to pospolita roślina naszych łąk. Jej żółte kwiatki, które pojawiają się pod…
Melisa (Melissa officinalis) to roślina o jasnozielonych karbowanych liściach i drobnych biało-różowych kwiatkach. Osiąga wysokość…
Tempo życia, złe odżywianie, stres, zanieczyszczenie środowiska, siedzący tryb życia – to wszystko wpływa negatywnie…
Morwa biała bogata jest w białka, węglowodany, wapń, żelazo, kwas askorbinowy, β-karoten, tiaminę, kwas foliowy…
Len jest rośliną o wszechstronnym zastosowaniu. W medycynie wykorzystuje się zarówno nasiona, tzw. siemię lniane,…
Stany zapalne jamy ustnej, przyzębia i gardła dobrze reagują na leczenie naturalnymi preparatami. W takich…
Czystek (Cistus incanus) to krzew o białych, różowych i czerwonych kwiatach, rośnie w krajach...
Tradycyjny produkt leczniczy roślinny z określonymi wskazaniami wynikającymi wyłącznie z długotrwałego stosowania.
Przed użyciem zapoznaj się z ulotką, która zawiera wskazania, przeciwwskazania, dane dotyczące działań niepożądanych i dawkowanie oraz informacje dotyczące stosowania produktu leczniczego, bądź skonsultuj się z lekarzem lub farmaceutą, gdyż każdy lek niewłaściwie stosowany zagraża Twojemu życiu lub zdrowiu.